Dr. David Yeh's Blog

slideboom+iSpring習作 -「如何提高HC-Cup患耳側之預測率？-病例報告」

2012-01-09T11:40:00.000-08:00

如何提高HC-Cup患耳側之預測率？-病例報告

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slideboom習作 -「Functional endoscopic sinus surgery complicated with orbital hemorrhage」

2012-01-09T11:30:00.000-08:00

Functional endoscopic sinus surgery complicated with orbital hemorrhage

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對「稅改救台灣，全民站出來」活動說讚！

2010-12-27T09:31:00.000-08:00

十餘年每年年底都會寄送太極門賀卡問候親朋好友，然後等候著他們的迴響，那可真是一種享受。今年還未收到賀卡的親友們，請再等候些，可能師兄姊們都還在忙吧。

更多活動介紹影片鏈結

耳鼻喉科醫學會89屆學術演講會ー「耳科學之雲端計劃」

2010-11-09T00:42:00.000-08:00

日期：2010年11月13日(週六)
時間：14:20~14:50
地點：台大醫院國際會議中心

耳科學之雲端計劃

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醫學影片分享–Principles Underlying Modern Medicine: Radiology and Beyond

2010-01-11T17:54:00.000-08:00

說明：網路嵌入鏈結合法性是一模糊地帶，吾人態度傾向開放，除非原作者禁止轉貼。嵌入此教學影片恰可用於目前住院醫師教學引介。

冠廷用全琴拉奏「學生協奏曲第五號第一樂章」

2010-01-06T21:13:00.000-08:00

【回顧2009，展望2010】

2010-01-04T00:20:00.000-08:00

回顧2009年值得一書的有：

◎ 3月4日應新竹中學邀請12位不同行業人士分享各自崗位上的心得予學子們作升學選擇志願之參考。很意外的我既無傲人學經歷，亦無顯赫之專業成就卻被相關人士推選為醫師代表，分享「台灣醫師這一行」這個對我而言大得可以的題目。藉著部落格、YouTube、Slideshare等新興internet tools的運用，是我較其它醫師稍許具些知名度的原因吧，我這麼猜想著。

◎獲選商業雜誌票選百大良醫（新竹地區耳鼻喉科別）。雖說我也對所謂百大名醫的評選方式不以為然（相關文章可見黃威雄醫師網誌），但在門診會不時接收到病患、親戚的稱道，就當成是督促自己持續提昇的力道吧。

◎5月17日耳鼻喉科地方醫學會發表「方向變換性逆地型眼振的可能機轉」；11月8日全國醫學會發表「多媒體影音部落格於神經耳科教學之應用」、和台北馬偕醫院共同發表「水平半規管良性陣發性眩暈之病理機轉」。

◎年終卻也經歷了兩例刻骨銘心的病例經驗，一例為十一月間單純之鼻竇內視鏡手術病患於術後當晚併發上消化道出血，經緊急發覺及時插管後轉診加護病房治療，於隔日則更出現發燒症狀。鼻竇內視鏡手術後之發燒於術者可謂極大之心理壓力，雖說自信絕非因術式不當引發之腦膜炎感染（事後和內科醫師討論較有可能是因緊急插管過程中，可能引發之吸入性肺炎所致。），但施予注射性抗生素後等待恢復之過程亦真讓人難熬。病患於數日後拔管轉普通病患，所幸狀況良好而後順利出院。

另一例為十二月間一位中年男性因主訴耳悶感且EB病毒抗體指數不尋常增高，在懷疑鼻咽癌下予以執行鼻咽切片。由於病患並無其它特殊內科不正常出血危險大子，故於中午術後即按常規囑返家休養即可。不料傍晚病患卻因持續鼻血不止由急診入院求診，由於充漲式鼻填塞條物致病患頭、鼻部庝痛難耐但一般凡士林片止血效果又不彰。一整個大半夜處置下來，最終竟須使用蠻激烈的導尿管經鼻置放後打水倒拉填充施壓後方才止血，且是兩側鼻部均予填塞。

以上兩例術後鼻出血病患，均是行醫二十餘年來之首遇經驗，一整個夜半處置於體力、精神之煎熬可謂如人飲水、冷暖只有自知。

◎聽力室整修工程循相關管道申請數月後，最終由我的一位耳鳴病患捐贈而結案，果真落實了甘迺迪的「不要問醫院能為我作什麼，該問我能為醫院作什麼？」

展望2010年寫下數則：

◎雙牆式聽力室整建工程完工後，加強與小兒科合作之新生兒聽力篩檢、與復健科、社服室合作之早療病童相關業務。另持續和交通大學電控研究所卓建文合作相關眩暈病患步態動搖之資料庫模式分析。

◎持續和眼窩疾病專家高啟祥醫師合作額、篩竇粘液囊腫之手術。並於醫學會上接觸Image-guided endoscopic sinus surgery相關儀器訊息。

◎1)爭取耳鼻喉科門診增購先進硬體窄頻影像辨識系統(NBI,narrow band image)，提高早期鼻、口、咽、下咽、喉部腫瘤之診斷率。2)持續和院內腸胃科醫師合作診治愈益增多之胃食道逆流疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)病患群。3)持續和胸腔外科、腸胃科醫師合作結合軟式胃鏡、硬式食道鏡異物取出手術治複雜之食道異物。

◎1)入會超音波學會，熟悉腦血管、頸動脈超音波相關學識、累積本土經驗。2)已入會「脊骨矯治醫學會」、「高壓氧醫學會」，熟悉相關之耳鼻喉科疾病臨床應用。

◎持續編纂「鼻咽癌疾病圖譜」、「鼻竇內視鏡手術圖譜」，不定期線上更新。

◎持續製作耳鼻喉科疾病相關衛教影片上傳YouTube。

『耳鼻喉自診手冊』電子書

2009-11-06T05:56:00.000-08:00

『耳鼻喉自診手冊』電子書

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說明：電子書中之目錄索引頁碼和內文章節不完全符合，乃舊版office檔經上傳轉檔
後些許誤差所致，惟不致影響閱讀。有興趣之讀者請自行至slideshare處下載
原始doc檔自行重造目錄頁碼。按文件框右下角處為「全螢幕展開功能」。

【Good TV 電視台–天旋地轉談眩轉】

2009-08-28T21:12:00.000-07:00

vertigo from DrYeh on Vimeo.(上集:末梢性眩暈)

Untitled from DrYeh on Vimeo.(下集:中樞性眩暈)

多媒體影音部落格於神經耳科教學之應用

2009-08-12T01:52:00.000-07:00

題目：多媒體影音部落格於神經耳科教學之應用
時間：2009年8月20日週四13:15~14:00
地點：署立新竹醫院6樓多媒體講堂
講者：署立新竹醫院耳鼻喉科主任葉大偉醫師

20091108全國醫學會–「多媒體影音部落格於神經耳科教學之應用」

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現今蔚為風潮之互動式部落格，已可提供傅統文字網頁之外更多樣之資訊。以下即是以Dr. David Yeh’s Blog(http://david-yeh.blogspot.com)為例，有YouTube螢幕錄影短片，DVD檔轉錄mpg檔、線上簡報播放檔（slideshare）、線上簡報自動語音嵌入播放檔（slidecast）
、純語音檔、線上電子書等為例說明如下。

2008年5月14日之「耳鼻喉科醫師教育影片實作」乃有鑑於相關耳石症之說明光靠文字不易掌握語意，故以螢幕錄影程式可以全程錄成講者解說PowerPoint檔圖片之動態avi檔，上傳youtube自動會轉為flv檔後更有助於臨床醫師教學之效果。

2009年5月11日之「2009年地方醫學會口頭報告」線上簡報播放檔，乃將PC端之PowerPoint簡報檔上傳至www.slideshare.net 眝放，取得此簡報檔之網址後再鏈結至部落格處即可。閱者不必將秏時下載簡報檔，直接在線上即可播放觀看。以現今網路寬頻之速度表現，就算全螢幕展開亦如同在PC端般流暢而不會有停格中斷之表現。

線上簡報播放檔製作亦可內嵌影片，如2007年12月12日之「2008年地方醫學會口頭報告」，即內嵌上述「以快速轉頭法治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈」之youtube影片。

2009年5月24 日之「環宇廣播電台錄音–漫談眩暈」聲音檔，乃將電台錄音節目後製之CD以itune程式予以轉檔為mp3後再上傳至www.archive.org眝放，取得此聲檔之網址後再鏈結至部落格處即可。日後累積數量多之不同教材聲音檔後，更可再設計發行個人podcast之資料庫檔。

2009年6月4日之「slidecast實作」之線上簡報自動語音嵌入播放檔，乃結合上述簡報播放檔和聲音檔，於製作線上簡報播放檔時鏈結取得預先錄妥之聲音檔後，會自動開啟聲音切割分段程式讓編輯者自行決定每一片PowerPoint起始、結束時間。

2009年7月9日之「鼻咽癌圖譜」線上電子書，乃上傳Word之文書檔至slideshare可自動轉為線上電子書型式提供快速流灠，全螢幕下開啟如同PC端開啟Word般順暢。

結合無線網路、3G寬頻手機、Web 2.0 等科技，應用在傳統醫學之教學充滿無限之可能故在此提出實作報告。

盧山謠寄盧侍御虛舟李白（台語吟唱）

2009-07-14T06:38:00.000-07:00

第一支HQ影片，還好ADSL下還蠻順暢的。

我本楚狂人鳳歌笑孔丘

手持綠玉杖朝別黃鶴樓

五嶽尋仙不辭遠一生好入名山遊

廬山秀出南斗傍屏風九疊雲錦張

影落明湖青黛光金闕前開二峰長

銀河倒挂三石梁香爐瀑布遙相望

迴崖沓障淩蒼蒼翠影紅霞映朝日

鳥飛不到吳天長登高壯觀天地間

大江茫茫去不黃黃雲萬里動風色

白波九道流雪山好為廬山謠

興因廬山發閑窺石鏡清我心

謝公行處蒼苔沒早服還丹無世情

琴心三疊道初成遙見仙人彩雲裡

手把芙蓉朝玉京先期汗漫九垓上

願接盧敖遊太清

【鼻咽癌圖譜】

2009-07-09T03:34:00.000-07:00

鼻咽癌圖譜〔Word檔約3M，左鍵直接點閱或右鍵下載存檔後讀取。〕

slideshare亦提供播放文書檔如下，全螢幕下閱讀如同開啟word檔。

鼻咽癌圖譜

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【蜀道難李白（台語吟唱）】

2009-06-28T06:37:00.000-07:00

vimeo是最近看到的影片網站，比較不會塞車。但看來影片身形比例有些會拉長，我還不會調整。

蜀道難 from DrYeh on Vimeo.

原本預訂全家出遊，但因醫院評鑑故銷假。:-(

妻小南下遊劍湖，老爸居家吟唐詩。

YouTube則比例正確不會變形，但有時要等一陣子才上傳成功。

【「嘴巴破」的可能疾病】

2009-06-17T21:51:00.000-07:00

註：本文特別感謝署立新竹醫院小兒科唐瑄伶主治醫師提供相關資料。
在耳鼻喉門診裡常遇到這類病患，老老少少各個階層都有。雖然只是小小的嘴破，卻也會造成病患不小的困擾；同樣地，也別輕忽這看似無礙的嘴破，裡頭也是有好些需謹慎地鑑別診斷的疾病的。以下就是耳鼻喉門診幾個常見的嘴破疾病介紹，依致病病毒種類簡易區分則有水痘病毒感染引起的水痘，腸病毒感染引起的「手足口症」（hand-foot-mouth disease）和「咽峽炎」（herpangina），單純皰疱疹病毒
（Herpes simplex virus, HSV）感染引起的「原發性疱疹牙齦口腔炎」（primary herpetic gingivostomatitis）、「疱疹性咽喉扁桃腺炎」（herpetic pharyngotosillitis）、「復發性疱疹唇炎」（recurrent herpetic labialis），還有則是和病毒感染無關的「復發性口腔潰瘍」。以下為各項病病介紹。

◎「水痘」：病原體為水痘。要診斷出水痘的挑戰度並不高，因水痘有一特色即在同一時間可以看到在同一部位有不同皮膚疹（紅斑、丘疹、水泡、膿泡等）的表現。患者會抱怨有搔癢感但不會疼痛，皮膚疹多集中在軀幹，到肩部、臉部乃至四肢都有。

◎腸病毒感染引起的「手足口症」和「咽峽炎」

腸病毒是一群病毒的總稱，其中包括23型A型克沙奇病毒、6型B型克沙奇病毒、3型小兒麻痺病毒、30型伊科(echo)病毒與最後發現的第68到71型腸病毒，一共有六十幾種腸病毒，屬RNA病毒，感染可發生於任何年紀，但多發生於嬰幼兒及較小的孩童。好發於夏季及早秋，若居住環境擁擠及衛生情況不好會加速病毒的傳播。腸病毒可以經由腸胃道或呼吸道傳染，其傳染力始於發病之前幾天，在喉嚨與糞便都有病毒存在，而其腸道的病毒排出時間可以持續數週之久。一般而言，在發病後的一週內傳染力最高。它們在家庭之中有很高的傳染率，在流行期甚至可以由汙水中分離出病毒。根據國內對於腸病毒71型的經驗，它在呼吸道的濃度較高，可能是以呼吸道傳染為主要途徑。以下討論二種疾病。

1)「手足口症」：病原體為腸病毒群中的 A、 B 族克沙奇病毒（ A4、 A5、A9、A10、A16；B2、B5 ）較常見，駭人的腸病毒71型則少見。故名司義，其皮膚疹分布在口腔粘膜、手腳之末端，會有微癢或痛之感，甚至常因口腔潰瘍而無法進食。臨床症狀為斑狀丘疹，在手腳會起疹子及水泡、食慾缺乏、輕微發燒及鼻炎。在口腔內症狀與咽峽炎相似，但不止局限於口腔後部的區域，病灶的數目1~30個，常位於頰黏膜、唇、舌，直徑2~7mm，大部分潰瘍會在一週內消失。

2)「咽峽炎」：此症又名為「疱疹式咽峽炎」，事實上致病原和疱疹病毒無關，其病原體乃腸病毒群中的 A 族克沙奇病毒（type1 ～ 10、16、22 ）。潰瘍多在口腔後半部，不會有牙齦紅腫一碰即流血的現象，且口腔不會有惡臭為其特色，恰恰和下述的疱疹性齒齦口腔炎相反，可作為快速鑑別診斷，門診醫師可直言「咽峽炎」即可，避免造成家屬恐慌。否則病名即謂之是「疱疹」式、但其實直正致病之病毒卻又是「腸病毒」常引來無謂的紛爭解釋。
至於腸病毒的治療則以症狀治療為主，給予解熱劑或局部麻醉劑即可。

◎單純皰疱疹病毒感染引起的「原發性疱疹牙齦口腔炎」、「疱疹性咽喉扁桃腺炎」、「復發性疱疹唇炎」
單純皰疱疹病毒（Herpes simplex virus, HSV）為DNA病毒，HSV-1主要藉直接接觸受感染的唾液及口周圍的病灶而傳播，可存在於口腔、顏面及眼睛等腰部以上的區域。HSV-2存在於生殖區域，藉性交而傳播，主要影響生殖器及腰部以下的皮膚。感染HSV-1後，會得四種疾病–「原發性疱疹牙齦口腔炎」、「疱疹性咽喉扁桃腺炎」、「復發性疱疹唇炎」、「疱疹性指頭炎」。以下介紹和口腔患位相關之三種疾病。

1）「原發性疱疹牙齦口腔炎」：潰瘍多在口腔前半部，牙齦紅腫一碰即流血的現象很常見，且口腔常有惡息味是其特色。為第一次接觸HSV-1的感染，好發於年輕人、小孩及嬰兒，其傳染性很高，通常經由直接接觸受感染病灶或唾液而傳播，潛伏期約3~9天。好發部位為嘴唇、牙齦、舌頭及頰黏膜等處｡開始時為多個小小黃色的水泡，之後水泡破掉形成潰瘍，有時會聯合成一較大且外型不規則的潰瘍，潰瘍外圍紅暈約7~14天後自然痊癒。有時會伴隨全身性症狀如發燒、疼痛和局部淋巴腺腫大等現象｡另若病童有異位性皮膚炎者，須格外注意可會併發「疱疹性濕疹」致細菌性感染，報告中有 1 ～ 9% 的死亡率。

2）「疱疹性咽喉扁桃腺炎」：同為第一次接觸HSV-1的感染，初始症狀為發燒、喉嚨痛、頭痛等症狀。之後有數個小水泡位於扁桃腺及後咽區，很快就會破裂形成數個小潰瘍，這些小潰瘍往往會聯合形成一較大潰瘍，其上會覆蓋著灰黃色的組織分泌液。

3）「復發性疱疹唇炎」：此症以成年人居多，復發部位多於嘴唇周圍，原因不明但與下列因素有關：外傷、系統性疾病、月經、懷孕、過量紫外線照射等，其中過量照射紫外線為較確定因子。臨床症狀一開始為皮膚有灼熱、刺痛及緊繃的感覺，之後出現一群小水泡，通常會在兩天內破掉形成潰瘍，其上會有咖啡色的硬痂形成覆蓋，在7~10天內痊癒。

單純皰疱疹病毒的治療主要是支持性、症狀性治療，如疼痛就給予止痛藥或是請病人含漱0.5~1%的局部麻醉劑。另外對於免疫功能有障礙或不全的病人或較嚴重的病人可以考慮使用抗病毒藥物，如acyclovir。復發性疱疹性唇炎可使用acyclovir軟膏，但一定要在水泡形成前塗抹才有成效，亦即請病人感覺灼熱、刺痛等皮膚感覺異常前塗抹藥膏。Acyclovir的藥物作用在於中止病毒的複製，要殺死病毒尚需依靠宿主的免疫功能。

◎復發性口腔潰瘍：無特殊病原體。不少病患有此經驗，在口腔、軟硬顎或唇部出現大小不一、微痛的黃白色凹陷。若不去特別治療的話，有時甚至拖至 2 星期才自癒。此症通常會不定期地復發，初期會有自覺性的微痛或灼熱感，但又不致嚴重如單純庖疹般出現全身性不適感。不少病患甚至「久病成良醫」，能夠預知自已可能明後天會在那個部位出現病變。先是出現一紅色丘疹，而後表皮會腐蝕然後產生潰瘍。接著此潰瘍會漸漸擴大，疼痛加劇，病患開始抱怨影響其進食、睡眠、情緒和說話等。經過 7～ 10 天後，潰瘍會慢慢癒合，不會留下任何疤痕，受傷的粘膜完好如初。究此病發生的原因，在門診常見到如學生遇到考試、生意人週轉頭寸時或個性緊張的老人家等發作此症，可見病患在緊張、壓力或焦慮時容易發作。也常見有家族傾向，一家老少相偕就診，女性病患亦可見和生理週期有關者。至於常被病患詢問是否和維他命缺乏有關？蓋現今社會富裕，民眾甚至往往營養過剩，故維他命缺乏論調較難自圓其說。至今咸認應以精神壓力等因素導致免疫功能改變，而產生自體免疫病變來解釋。

【以突發性聽力障礙為表現的聽神經瘤病例】

2009-06-12T01:36:00.000-07:00

以突發性聽力障礙為表現的聽神經瘤病例

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病史：中年男性，一年前以左側突發性聽力障礙（左耳 2K、 4K、 8K 處約 30db 聽力障礙）、輕微頭昏為最初症狀表現，經口服藥物治療後頭昏改善、聽力自覺部份改善，一年來仍有輕微兩側耳鳴（左耳稍稍明顯）但比起初期突發性聽障較為改善。近幾週來兩側耳鳴
現像持續存在且左耳更為明顯，予以純音聽力檢查（在 2K處有25分貝聽力障礙、4k處有30 分貝聽力障礙），故再接受聽性腦幹反應檢查發現ILD （ Interaural Latency Difference 兩耳間第 5波潛值差）為 0.32 毫秒大於正常值（ 0.2毫秒）、
IPL （ Interpeak Latency Intervals 1 – 5 波潛時間隔差）也有不正常延長現象，再予以安排核磁共振檢查，於左側內聽道處可見一 0.6*0.9 公分大小的腫瘤。在左側聽神瘤的診斷下予以轉診醫學中心手術治療。在2000年十月之前，新竹醫院尚未引進核磁共振儀器時，臨床上此類病患均需轉至轉診醫院才能確實診斷，此例可謂新竹醫院耳鼻喉科首例獨立診斷出位於內聽道且小於1公分的聽神經瘤。

說明：聽神經瘤之診斷貴在早期發現，第一期（耳部）的早期症狀為單側耳鳴、聽力障礙，其中約有 10% 的病例是以突然性聽力障礙來表現，相對地約有 3% 的突發性聽力障礙的病患，後來被診斷証實為聽神經瘤。在未引進核磁共振之前只能利用電腦斷層顯現出大於 1.5 公分以上的聽神經瘤，且對位於內耳道內的聽神經瘤仍無法診斷出來。氣腦池攝影術雖能診斷小於 1 公分之病變，但因為經由腰椎穿刺將空氣打進腦室再讓空氣浮入內聽道，故易造成病患長達一週的嚴重頭痛，且多須住院觀察一天，病患多放棄此一選擇而延誤早期診斷時機。核磁共振完全沒有上述之缺點，即可早期診斷出微小病變亦無幅射性、注射顯像影劑等危險性，可謂臨床醫師之診斷利器。

久病成良醫，逛過各大醫院的讀者病友可能會疑問我（為何在上述診斷過程中沒有提到 caloric 測驗（即溫差測驗，兩耳交替灌溫、冰水以觀察眼掁的測驗）？那是因為溫差測驗主要是刺激由上前庭神經支配的水平半規管，若是腫瘤是位於下前庭神經且又很小的話，未必能由溫差測驗觀察出低下、麻庳等病變。再加上溫差常會導致強烈嘔吐、甚至連續頭昏不適感數週之久，不少病患視此檢查為畏途。所以若是由純音聽力檢查、聽性腦幹反應…等檢查已強烈懷疑後耳蝸病變時，我可能就略過這較折騰人的溫差測驗了。溫差測驗最大的價值在於若是一位從來沒有抱怨過頭暈的病患，但是 caloric test 卻有前庭功能管性麻庳、低下現象時一定要考慮是否有緩慢生長的前庭病變的可能性，當然其中最常見的就屬聽神經瘤了。蓋雖然腫瘤壓迫前庭神經（多源於上前庭神經），但是由於中樞代償作用，未必會有頭昏症狀。

如果腫瘤已大於 2 公分的話，多己侵犯到三叉神經於是出現臉麻、疼痛或刺激感。臨床醫師對於單側耳鳴病患可以作角膜反射測驗（以棉花棒由鞏膜輕劃向角膜，會出現眨眼反射）來作輔佐診斷，若不出現眨眼反射動作表示三叉神經功能已受損，是為第二期（侵犯到三叉神經），此時就算手術也不能保留住聽力。

臨床上若再繼續長大就會因壓迫到小腦、腦幹（第三期）而出現一些步態不穩、顫抖和方向變換水平眼掁、垂直眼掁和旋轉眼掁等中樞病變症狀。到了腦內壓開始增高時（第四期）就會出現頭痛，特別是在下枕部和上頸部，而且常常伴隨著噁心、嘔吐等症狀。此時可能由於病患根本忽略了耳部和神經方面的症狀（甚至連醫生也忽略了），僅僅抱怨自已視力變差了，其實那正是腦內的視乳頭水腫的緣故。對於這些較後期的病患，手術已無多大意義，就只能以放射治療來減緩腫瘤成長的速度了。

現代工商社會的生活步調忙碌緊張，一般民眾偶會有耳鳴、頭昏或臉麻等非特異性的一般症狀即會掛號耳鼻喉科門診，這也容易讓忙碌的醫師失去了警戒心因而增加了診斷的難度。因此如何在眾多雷同症狀的門診病患中機警地早期診斷出聽神經瘤病例已成了耳鼻喉科醫師的挑戰，特別呼踚民眾不要輕忽不明原因的單側耳鳴、臉麻或頭昏感，應及早就醫確定診斷，以免耽誤治療黃金時期。

【slidecast實作–transition of apogeotrophic nystamgus to geotrophic nystagmus after head roll test】

2009-06-04T05:52:00.000-07:00

transition of apogeotrophic nystamgus to geotrophic nystagmus after head roll test

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Slide 1：
除非是對病患施以予激烈的快速轉頭，HC-BPPV的病例絕少在一次診間僅僅接受溫和的head roll test 檢查即會先後被觀察到出現逆地型眼振(apogeotrophic nystagmus)、向地型眼振(geotrophic nystagmus)。
本次報告即希望經由此一罕見病例，探討可能之致病機轉和造成病灶之耳石的可能位置。

Slide 2：
這是一位37歲女性，主訴兩週來躺臥動作和床上左右翻身時會有短暫眩暈感，病患沒有描述躺那側時會有較強或較長的眩暈感，因已在外求診口服止暈藥仍無效故至本科就診，經由簡單病史吾人可猜測可能此乃BPPV。

1st head roll test：先是向右側時可見逆地型眼振時間長達1分30秒，接著讓病患躺向左側可見仍是逆地型眼振惟時間較短僅25秒，且病患亦可自述躺右側之眩暈不適感較強烈。至此，吾人可初步臆測此例為頂帽沉石型水平半規管BPPV(cupulolith, HC-BPPV)，可能為左耳之管側頂帽沉石型水平半規管BPPV (Cup-C)或右耳之囊側頂帽沉石型水平半規管BPPV (Cup-U)。

2nd head roll test：因為HC-BPPV之眼掁較不會出現疲乏現象，5分鐘後再給病患作第二次head roll test時，預期希望仍可觀察到先前的逆地型眼振。不料，第二次的head roll test讓病患頭轉向左側出現的是向地型眼振，且讓病患頭回正時可觀察到較弱之向右眼振。此時由於病患因眩暈嘔心不適感不願接受向右檢查，故無法得知是否向右轉時仍會出現向地型眼振。但至此吾人已可臆測病灶可能由cupulolithiasis 轉為canalithiasis了。因為canalithiasis的病例在轉向患耳出現較強烈的向地眼掁後，當在回正supine position有時是可觀察到向另側之較弱眼振的，故可推測此時病灶已轉為是左耳之管耳石型水平半規管BPPV(canalith, HC-BPPV)了。

3rd head roll test：10分鐘後為求確定final diagnosis，於是說服病患配合檢查再施予第三次head roll test，出現典型之向地型眼振且左側為較強側。於是囑病患回家躺向眼掁較弱之右側12小時（此即持續姿勢法 forced prolonged position , FPP），兩日後病患回診追蹤不再出現眼振亦無抱怨眩暈感了，一個月後回診病患無眼掁也沒有眩暈。

Slide 3：
我們推測病患可能是左耳的Cup-C 或者是耳石病灶位於左耳水平半規管前臂之HC-Can，此二者在頭向右側轉時皆會出現逆地型眼振且較強烈，而在頭轉向左側時出現不尋常的只有25秒的短暫逆地型眼振時，是否就已意謂著它是較可能是屬otolith位於左耳水平半規管前臂之HC-Can（因為一般說來HC-Can 的眼振時間較HC-Cup為短），當然也有可能它仍屬左耳的Cup-C只不過耳石附著不那麼粘緊才會在第一次head roll test 向左側時即已脫落到半規管的淋巴液內了。

Slide 4：
所以當在作第三次head roll test向左側時內淋巴液流動方向是向著utricle(即ampullopetally)故出現向地型眼振且較強烈，向右側時內淋巴液流動方向是離開utricle(即ampullofugally)故出現向地型眼振且較弱。

Slide 5：
至於治療方法就如一般治療左耳HC-Can，讓病患右躺12小時可見耳石因重力自行漂回utricle處。所以回顧此例病史、三次head roll test和最終經由FPP成功治療整個過程看來，診斷應屬耳石病灶位於左耳水平半規管前臂之HC-Can最為可能，但也不排除是耳石粘著不那麼緊實之左耳Cup-C。不管為何？此二者之治療方式完全相同。在單一次耳鼻喉門診，僅由溫和的head roll test即可讓眼振由逆地型轉為向地型的病例極為罕見，故在此提出報告。

【2008年1月17日於fm96.7環宇廣播電台「漫談眩暈」】

2009-05-24T09:43:00.001-07:00

舊文重post–「漫談眩暈」

【令人聞之鼻酸的「鼻病包醫根治術」】

2009-05-23T22:22:00.000-07:00

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【令人聞之鼻酸的「鼻病包醫根治術」】2000/02/20

在耳鼻喉醫師的門診裡頭，咳嗽、頭痛、眩暈、鼻塞…這些都是再普遍不過的症狀了，卻也因為其成因複雜而治療不易讓病患每對「根治」、「包醫」這些誇大不實的廣告趨之若騖，近兩年來在門診治療了不少「五分鐘鼻病根治術」後的病患，鼻黏膜沾連、
鼻前庭發炎、鼻孔狹窄、鼻中隔穿孔…真是罄竹難書，令人為之鼻酸不已。

其實造成鼻塞的原因，不外「感染」、「鼻部結構異常」、「過敏性鼻炎」和「血管神經性鼻炎」等病因，各有其致病機轉和治療控制的方式。當然每種疾病也都有它療效的極限，卻也因此讓這些江湖術士另類傳統療法有了竄起的空間。以下即依此分類來簡單介紹各個疾病。

◎感染：感冒、鼻竇炎最普遍的就屬一般感冒造成的鼻塞了，待感冒痊癒自然會跟著正常了。至於細菌性感染引發的鼻竇炎則較嚴重，除了會有鼻塞外還包括了鼻涕倒流、頭痛、注意力不集中、長期夜咳等，小朋友甚至因此影響睡眠品質和學習成效致無法專心於課業，影響不可謂不鉅。在經過藥物和沖洗等保守療法無效後，醫師會建議採手術療法。從前最常施行的 Luc's 根治手術必須翻開嘴唇劃刀，清除整個鼻竇黏膜，現已完全為鼻內視鏡手術取代。使用鼻內視鏡是在視野良好下，選擇性地清除造成鼻竇通道阻塞的病變黏膜組織，讓原有的鼻竇功能恢復正常。

◎鼻部結構異常：鼻中隔彎曲、慢性肥厚性鼻炎「鼻中隔彎曲」可以是在出生時自然擠壓造成的，也有可能因受到外傷致軟骨彎曲。彎曲的程度有時和鼻塞不一定有絕對關係，可依病患主觀感受決定開刀矯正與否。「慢性肥厚性鼻炎」指的是正常的鼻甲組織肥厚，它有可能造成鼻塞症狀。「鼻甲」又稱「鼻肉」，是具有正常生理功理的鼻部組織，位於鼻腔外側壁，病患自已在家裡互相翻看鼻腔都可以看得到的部份，有時病患會被誇大地告知此為鼻瘜肉而施以不當的鼻部燒灼術。

◎過敏性鼻炎：目前的醫學對於過敏性鼻炎還沒有所謂的根治術，它是由於特異性體質引起的疾病，發作起來會造成鼻黏膜水腫導致鼻塞。治療上同樣可依症狀的嚴重度採口服、鼻噴劑、電射或手術來減輕鼻塞症狀。

◎血管神經性鼻炎：很多因素都可造成血管神經性鼻炎，工作壓力、懷孕致荷爾蒙改變、一些降血壓藥物甚至對一些香水、溫度濕度變化或油煙味剌激等。這些因素會使得鼻黏膜內的血管擴張和充血，導致病患鼻塞的症狀。

不論是慢性肥厚性鼻炎、過敏性鼻炎或血管神經性鼻炎它的治療方式可有保守的口服藥、鼻噴劑或傅統的下鼻甲切除術還有先進的雷射手術等。目前更有使用導熱針置救鼻甲黏膜下，再由無線電波產生低熱能，造成黏膜下組織蛋白凝固，進而纖維化來達到縮小肥厚的鼻甲肉。

鼻塞不能算是病，但卻是相當惱人的一個症狀。除了讓人呼吸不順外，也很容易造成頭暈頭痛、注意力不集中、打鼾、失眠或呼吸中止等症狀。諮詢專業的耳鼻喉科醫師，找出造成鼻塞的真正原因，再選擇適當的方式對症治療才是正途，真誠期望不會在門診再看到所謂的鼻病包醫根治術了。

「家童鼻息已雷鳴」–打鼾與睡眠呼吸中止症候群

2009-05-23T06:55:00.000-07:00

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【「家童鼻息已雷鳴」–打鼾與睡眠呼吸中止症候群】2004/08/02

「夜飲東坡醒復醉，歸來髣彿三更。家童鼻息已雷鳴。…」蘇東坡在『臨江仙』一詞生動的描繪出家童鼻息如雷的一景，真讓人有身歷其境之感。
在耳鼻喉科診間裡，時而可見為數甚多、不論老少的病患多因鼾聲過大被家長或枕邊人強迫就診治療，家人甚至害怕病患會因呼吸中止而發生猝死。以下簡單介紹打鼾和更嚴重的睡眠呼吸中止症候群。

「打鼾」意指口腔軟顎部份軟組織在經口呼吸時，由於受到氣流影響而產生振動發出了聲音。更甚者為「睡眠呼吸中止症候群（sleep apnea syndrome）」則不但有打鼾，還包括其它症狀如夜間家人可見病患呼吸中止、睡眠猝醒、呼吸困難、頻尿、易嗆到和咳嗽等症狀；白天則表現出因睡眠不好而自覺精神很差、注意力不集中、記憶力減退、焦燥不安，白天嗜睡等症狀。在正常狀況下，不論大人或小孩只要是經鼻呼吸是絕對不會有打鼾聲的，一定是張口呼吸使得氣流造成軟顎軟組織振動才會有聲響，因此打鼾多發生在上呼吸道感染或鼻過敏症等病患身上。小孩或因增殖體過大致鼻塞，成人尤其是體重過重、頸部粗短的中年男性或舌頭過大、下巴過短者都較易因必須張口呼吸而產生鼾聲。

「睡眠呼吸中止症候群（sleep apnea syndrome）」是指在睡眠中因呼吸道阻塞致間歇性的呼吸中止，包括每小時有五次以上的呼吸中止、每次中止時間多於十秒。在此絕息期雖可見病患的胸部有呼吸動作，但在口、鼻則無有或僅有少量氣流，發生呼吸道阻塞部位可能在鼻部、軟顎部或舌根處等，由於阻塞部位造成呼吸中止，導致血氧濃度降低、二氧化碳濃度昇高後刺激呼吸中樞開始用力呼吸於是引起鼾聲，整個睡眠時段就反覆重覆著這個過程。

要正確診斷此症最重要的反而是病患家屬所描述的病患本身的睡眠情形，加上病患的自覺睡眠品質、白天精神狀態，再佐以醫師臨床所見鼻、口、舌、下巴、下咽部、頸部等可能的阻塞處並觀察評估是否體重過重。醫院可藉睡眠狀況問卷、生理監測儀、夜間氧氣監測、頭顱X光攝影、電腦斷層、甚至核磁共振等儀器來觀察睡眠時的打鼾、眼振、腦波、血壓呼吸心跳、肌肉運動、血氧濃度等變化，纖維內視鏡則可以摸擬病患在睡眠時期的口咽腔狹窄情形。

最容易治療的要屬鼻塞引起的打鼾了，只要使用藥物或手術讓鼻通暢即可。至於睡眠呼吸中止症候群（sleep apneasyndrome）對藥物治療的效果不佳，首先醫師會強調要病患先行減重、作息正常、適當運動、拒煙酒、不服用所有可能導致肌肉鬆弛的藥物如安眠藥、鎮定劑或抗組織胺等。打鼾或輕微的睡眠呼吸中止症候群可在局部麻醉下使用雷射、無線電波、局部注射硬化劑等手術治療。中度或重度的睡眠呼吸中止症候群的手術較為複雜，必須在全身麻醉下作懸雍垂顎咽整形術（UPPP uvulopalatopharyngoplasty）。甚至是下頜骨併舌根前引術、舌骨懸吊術、上下頜骨前移術，目的都是為了增加呼吸道空間、加強周圍組織強韌度，以避免因相關部位組織鬆弛而引發症狀。

2009年地方醫學會口頭報告–「方向變換性逆地型眼振的可能機轉」

2009-05-11T01:35:00.001-07:00

2009年地方醫學會口頭報告–「方向變換性逆地型眼振的可能機轉」

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方向變換性逆地型眼振之可能機轉
Possible Mechanism of Direction-Changing Apogeotropic Nystagmus
葉大偉
署立新竹醫院耳鼻喉科

目的：頂帽沉石型水平半規管BPPV(cupulolith, HC-BPPV)病患之眼振方向和轉頭方向相反，稱為逆地型眼振(apogeotrophic nystagmus)。以快速轉頭法治療後若轉為向地型眼振(geotrophic nystagmus)則可推測為管側頂帽沉石型（Cup-C），
若症狀當場緩解head roll test 亦無眼振則可推測為囊側頂帽沉石型（Cup-U）。本文探討若快速轉頭後出現方向變換性逆地型眼振（direction-changing apogeotropic nystagmus）時，如何思辯推理可能之Cup-U患耳應為何側？

方法：回顧本院自96年3月至97年3月一年間，經身體檢查、神經耳科檢查、Dix-Hallpike maneuver、head roll test確定診斷HC-BPPV有41例。其中管耳石型水平半規管（HC-Can）佔24例，頂帽沉石型水平半規管（HC-Cup）佔17例。對於HC-BPPV疾病之治療本科初步均採較溫和之持續姿勢法(forced prolonged position maneuver, FPP) and/or barbecue maneuver，至於治療無效或順從性不佳者，則採較激烈之快速轉頭法。

結果： 17例HC-Cup中有7例須採快速轉頭法治療，3例眼振轉為向地型眼振可推測為Cup-C，3例眼振當場消失可推測為 Cup-U，1例則出現難以解釋之方向變換性逆地型眼振（由原本之左耳較強側轉為右耳較強側），致初步無法判定可能之耳患側。重覆快速轉頭法治療並留觀一小時後以head roll test追蹤則無眼振出現，故此例仍暫歸類為Cup-U。病患2日後回診追蹤head roll test沒有出現眼振、Dix-Hallpike test右耳出現counterclockwise nystagmus故診斷為右耳PC-BPPV，施以Epley maneuver治療並於2日、4週後回診追蹤檢查均無眼振亦無抱怨眩暈。因為病患後來出現之PC-BPPV為右耳，吾人可臆測其最初之Cup-U亦可能為右耳。起初頂帽沉石因呈attached phase，於head roll test左躺時內淋巴向壺腹流動（ampullopetal），依Ewald’s second law解釋會出現較強眼振。快速轉頭治療後頂帽沉石由attached phase 轉為detached phase，於head roll test右躺時餘留耳石會壓在頂帽上造成較強刺激出現較強眼振。綜觀此病患眼振變化過程呈方向變換性逆地型眼振型態，上述說明可解釋每一階段眼振變化型態的可能機轉。

結論：HC-BPPV有時不易判斷何側為患耳，故無法正確治療。愈了解眼振變化之致病機轉，愈能合理推導出最可能之患側以提高治療成功率。方向變換性逆地型眼振因屬罕見，特此提出以供參考。

咽喉異常感症

2009-05-01T00:43:00.000-07:00

「咽喉異常感症（globus pharyngitis）」的病患在耳鼻喉科門診很常抱怨諸如卡卡的、熱熱的、脹脹的、辣辣的、粗粗的、壓迫感、燒灼感、粘液感、異物感、好像有什麼東西塞住、有時候又好像有隻蟲在爬…，更多時候是此類病患本身也說不清楚到底是怎麼樣的不舒服？

此症最常見的病因是「胃食道逆流疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD）」，
但要精確診斷胃食道逆流則須24小時食道pH值監測計、上消化道內視檢、食道攝影、腹部超音波…等醫療檢查。以上所列儀器均無法在耳鼻喉科診間使用，故第一線的耳鼻喉科醫師必須在診間熟練地以「問診」、「身體檢查」及「軟式纖維鼻咽內視鏡檢」找出所有可能的原因，並機警地篩檢出亟須進一步轉診之病患才是。

1)問診：對於發生於老年人、幼童之咽喉異常感症，或者是在飯後突然抱怨咽喉異常感則須先考慮異物梗塞之可能。至於症狀未滿2週者，則可考慮是單純的上呼吸道感染發炎病程之末期。

2)身體檢查：超過2週以上甚至數月、數年之久的病患則要考慮所有可能的耳鼻喉科疾病之可能。

a）鼻涕倒流：於後鼻孔處、鼻咽、口咽、下咽部可見清徹或混濁之分泌物。

b）慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔彎曲、慢性鼻竇炎：由於這些鼻病可能引發鼻涕倒流刺激咽部，也因鼻塞症狀以致病患得長期張口呼吸，這些都會造成咽喉粘膜的充血發炎。

c）口咽病變：病患可能因反覆感冒、工作環境不佳、本身煙酒習性等因素而致咽部粘膜發炎產生分泌物，又因此而作出吞口水動作想減輕不適感，反而使咽喉更為乾澀成了一個惡性循環，此是為慢性咽炎之成因表現。其它如懸壅垂過長、腭扁桃或舌扁桃肥厚、口舌部潰瘍和相關部位之腫瘤。

d）下咽部位：如會厭部位之發炎、囊腫或腫瘤性病變，只要是吞嚥動作可能牽扯到的會厭谿、會厭軟骨有異常肥厚、過長或過硬都可能造成異物感。

e）喉部病變：舉凡聲帶結節、息肉、白斑、肉芽組織增生…等發炎性病變，老年性喉部功能退化、萎縮性聲帶炎等退化性病變，喉部痙攣、聲聲麻痺等功能性病變，或其他的腫瘤性病變等。

f）慢性回流性喉炎：此症甚至常見於正常健康人，最常見的症狀是清喉嚨的動作、次為喉部不適感和沙啞。另可能伴有咳嗽、吞嚥疼痛、多痰、咽喉異常感等。

g）胃食道逆流疾病：可說是咽喉異常感症最常見的病因，兩個主要症狀為酸逆流（acid regurgitation）火燒心（heart burn），其他尚有咳嗽、喉嚨疼痛、沙啞、口臭、耳部或頸部疼痛、味覺喪失等。

h）食道病變：舉凡食道發炎、憩室、弛緩不全、痙攣或各種可能食道疾病均會導致咽喉異物感。

i）頭頸部骨頭病變：如顳骨莖突過長症（Eagle's syndrome）會刺激到舌咽神經，頸椎變形刺激到交感神經或直接對軟組織的壓迫發炎都會產生異物感。

j）頸部：包括甲狀腺各種疾病異常都可能和異物感有關，臨床上也遇過甲狀腺手術後因聲帶麻痺導致的異物感。另外頸部肌內僵硬、肥厚，或其他頸部腫瘤等。

k）全身病因可分貧血（特別是缺鐵性貧血）、內分泌失調和自律神經失調這三大部份。其中中年女性特別要注意貧血和內分泌失調的可能性。

l）心理因素：如生活緊張、恐懼不安或親友因罹患癌症致自身產生「癌症恐懼」（cancer phobia）等都屬心理因素。

初步治療特定可能疾病（含藥物治療、局部治療、手術治療等）

a) 鼻涕倒流：視分泌物成份之清濁，給予適當抗組織胺、化痰劑、類固醇、抗生素減輕鼻涕倒流的症狀。

b) 慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔彎曲、慢性鼻竇炎可分別施予鼻雷射手術、下鼻甲切除術、功能性內視鏡鼻竇手術可解決病灶。

c)慢性肥厚性扁桃腺炎或舌扁桃腫大者可給予短期類固醇、抗組織胺藥物以消除腫脹，有膿樣分泌物則須給予抗生素，藥物治療效果不良或考慮腫瘤病變則予以手術治療。懸壅垂過長者給予口服鎮定劑保守治療，或積極手術治療。

d）會厭囊腫可給予類固醇、消腫劑口服藥物治療，若治療無效或考慮腫瘤病變則施以外科手術。

e）喉部病變可給予化痰劑以減少分泌物滯留，防止黏附於喉部，若治療無效或考慮腫瘤病變則施以外科手術。

f）慢性回流性喉炎經由病史問診和身體檢查初步臆斷後，可藉可攜帶式24小時雙探頭胃酸監測儀確定診斷。有50%病患可依循「抗胃酸逆流指示」（戒煙，減少喝酒、咖啡、茶、巧克力、高脂肪食物、油炸食物、辣的食物，飯後勿馬上躺下，餐後3至4小時後才睡覺，勿食過飽、腰部忌緊身衣物，肥胖者宜減重）後使得症狀消除，可見教育病患之重要性亦是成功治療此症之關鍵所在。另25%病患除「抗胃酸逆流指示」外尚須加入H2抑制劑藥物，最後之25%則須更強之制酸劑如氫離子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）。

g）亦有謂對疑似胃食道逆流或咽喉逆流者除基本的「抗胃酸逆流指示」調整生活飲食作息外，再給予三合一藥物治療（第一線制酸劑、黏膜保護劑加胃腸蠕動劑）。

h）針對特定食道疾病予以內科或外科手術療法。

i）顳骨莖突過長症可由外科手術治療解除相關症狀。

j）針對甲狀腺各種疾病完成治療後可解除相關症狀。頸部肌肉僵硬、肥厚可給予非類固醇抗發炎劑及肌肉鬆弛劑。

k）治療咽療異常感最忌病患病史未陳述完畢即遽下心理因素為其病因，應耐心聽完病患對自身病史的描述，排除上述各種器官性疾病之可能後方才考慮心理因素。

嘗試療法（specific therapeutic trial）的觀念
經由身體檢查診斷出上述特定疾病並治療完成後，並未能一定消除咽喉異常感，原因在於所發現的病灶不一定是造成咽喉異常感的原因。若咽喉異常感持續存在則需再積極尋找其他可能病因再試著給予不同的治療，此即「嘗試療法」的精神所在。舉「抗胃酸逆流嘗試療法」為例，此法包括1）循「抗胃酸逆流指示」以改善生活習慣。2）三合一口服藥物。

耳鼻喉科醫師可說是最容易在診間接觸到咽喉異常感症這類病患的第一線臨床醫師，胃食道逆流疾病又是咽喉異常感病症最常見的病因。4週的「抗胃酸逆流嘗試療法」後仍無法解除症或效果不佳時，方才是第一線耳鼻喉科醫師考慮將病患轉診至腸胃科專科醫師處安排上消化道內視鏡檢或其它相關儀器檢查的時機。

「吟唐詩，賀新年。」– 夢遊天姥吟留別(台語吟版)

2008-12-29T01:52:00.001-08:00

教師節，祝你生日快樂。

2008-09-28T22:38:00.000-07:00

dear　JJ:

每年的教師節要寫給你的信，彷彿也成了自己一年來的回顧與展望。今晚颱風天人正在醫院內值班，看到電腦自己掛號名單上諾大的字寫著48，這才驚覺到自己要邁入50大關了啊！難怪家中兩個小鬼都要叫我『老頭子』。:-) 離退伍擔任最資淺的第一年住院醫師至今恰恰滿20年了，真沒想到20年後的我居然得第一線值班，半夜夾魚刺、止鼻血、取耳異物…，「錢難賺、囝細漢」是也。

剛買了款LG KU990 五百萬畫素照相手機，號稱是iPhone殺手也用的是虛擬數字撥號鍵盤，連video錄影也有640*480畫質，可加至2G記憶卡裝上千首歌不成問題，我擬了個題目–「3G手機在神經耳科教學的應用」準備在醫學會上報告，可應用在PowerPoint、YouTube影片在利用螢幕錄影程式錄妥上傳…等，原先在PC上的動作完全轉移至手機上動作。但要作到開機即上網的功能則需再加入電信專案（月付300? or 700?），我就暫無迫切需求了。

幾個月前，也是一位住院病患慫恿我購入一台EeePc，遲疑了好一陣子（你知的，我一向勤檢建軍，舊手機是89年購買至今，ASUS Notebook也是91年使用至今…），還是給它敗了一筆下去。現在它幾乎取代了九成以上的日常PC前的工作了。拿它來run醫院百萬儀器（神經耳科室諸多檢查儀，有聽力檢查儀、平衡檢查儀…）居然也都順暢無比。於是我又擬了個題目–「迷你筆電（以EeePC為例）應用在神經耳科檢查儀的經驗」一併於年終學會上報告。腦袋裡還有幾個好點子，如「Linux作業系統（以ubuntu為例）架構神經耳科室區域網路之經驗」、「以Word編輯多媒體電子書之經驗」…就待來年再報了。

您閤家妻小該是和樂融融、妻賢子孝吧！（我家兩個不受教的小鬼和我的『嫂夫人』可是劍拔拏張，互相在觀察方的動靜，搞心機呢…）若不談小孩逼練琴的掃興事，我真還覺得今年以來自在諸多大師灌頂下，氣質又提昇了一大把，原本庸俗的靈魂走進了pletnev、Richter 、vengerov、 Ma Yo-Yo、 Gil Shaham、 Rachmaninov、 Hydan、 Debussy…等天籟之音後，就待在天堂再也下不來了。

最後祝 Happy Birthday
大偉敬賀 2008.9.28

父親節值班日的咽喉異物（假牙）急診病例

2008-08-11T02:18:00.000-07:00

先將照片上傳至picasa，再用連結網址方式讀取圖片但未成功？
只好再進入blogger撰寫時再上傳圖片方式就看得到圖片了。
奇怪？還是不太熟悉picasa網路相簿的使用，想再花些功夫時間了解之。

閒置多時的Olympus CAMEDIA C5050

2008-08-04T01:20:00.000-07:00

↑第一次高鐵行（新竹–台北）及其它宿舍生活照試用閒置多時的 OlympusC5050拍攝。

其它照片集…

耳鼻喉異物圖譜

2008-05-24T12:49:00.000-07:00

耳鼻喉異物圖譜

愛燦燦４　Ai sansan

2008-05-19T07:07:00.001-07:00

啊～，要我怎麼說呢。愛燦燦…，1986年那一年我醫學院畢業。

耳鼻喉科醫師教育影片實作

2008-05-14T20:07:00.001-07:00

以快速轉頭法治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈

「眼窩骨膜下膿瘍」– 駭人的鼻竇炎併發症

2008-02-01T02:14:00.000-08:00

骨膜下膿瘍

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眼窩骨膜下膿瘍很少會出現在耳鼻喉科門診，是罕見的鼻科急症，其臨床表現多為眼球症狀（包括眼窩疼痛、眼球凸出、複視、眼球運動不良等）。再追問病史方知有些病患會有鼻竇炎過去史或接受過相關鼻竇內視鏡手術，因鼻竇解剖位置臨近眼窩所以造成鄰近部位之感染。

本科近日診斷出一例左眼窩骨膜下膿瘍之病例，病患為一懷孕30週之女性，近日因左眼、鼻部不適感至本院耳鼻喉科就診。過去史曾有十年前左鼻接受過鼻竇內視鏡手術，於是告知可能有相關感染之可能。病患因懷孕之故無意接受積極之X光檢查和口服抗生素治療，三日後症狀轉劇再度就診。此時可見左眼急速紅腫並伴有左眼眼球凸出、複視、眼球運動不良和視力減弱等症狀。經緊急電腦斷層發現左眼上方骨膜下有一均質囊腫病灶，病患並已有發燒、頭痛和左上額頭麻痛感，確定診斷為左眼窩骨膜下膿瘍。

於緊急鼻竇內視鏡手術中，病患突然主訴左眼視力喪失，經緊急照會眼科醫師施予外眥切開術適時減輕眼壓後，得以避免視力惡化。住院期間並施予注射性抗生素治療，隔日追蹤電腦斷層後為避免病況轉為致命性之「海綿竇血栓」，再和眼科醫師合作施以眼眶切開術併耳鼻喉科之鼻竇內視鏡手術引流膿液，術後病況穩定七日後出院。

一般位於上頜處之鼻竇炎不會有嚴重伴發症，但位於較深、高位之篩、額、蝶竇則較有危險性，如此例因篩、額竇炎併發之眼窩骨膜下膿瘍甚至有演變為侵犯腦部之致命性「海綿竇血栓」之可能，不可不慎。

家書抵萬金:-)

2008-01-18T07:56:00.000-08:00

整理電腦舊硬碟時，無意間看到此封舊信，當年的高中生(姪女、姪子)也都上大學，思敏甚至單身赴美留學了。時光飛逝，再賭此信感慨良多，也曾寄予家有青少年之友人分享之，多謂我語氣甚是誠懇，應是對眾多青年學子也受用吧。茲貼如下：

思敏吾姪：

叔叔用光碟拷貝機收錄了精選的十首曲子《精選集6.24》，希望你喜歡。Beatles的Hey Judy、
let it be拷在一張CD，因為那當時叔叔還不會換片子拷貝所以只有兩首。裡頭有叔叔太多的回憶，特別是在台中唸大學的那一段嬉戲荒唐時光。

■《精選集6.24》及其它光碟片

summer time by Janis Joplin 開頭的吉它聲和鼓點再帶出Joplin極富感情的嗓音，每回都讓叔叔回想起第一次在馬偕醫院見實習的那一段日子。

tears in heaven by Eric Clapton 這是吉它老將Clapton那張unplugged專輯中極著名的曲子，是為紀念他墜樓的幼子所作。嚐過這些老將的嗓音，再聽它人歌曲形同嚼臘。

hurricane、Joey、Sara by Bob Dylan 這三首是民謠詩人鮑伯‧狄倫那張專輯Desire裡頭叔叔最喜愛的曲子，如果要說「從西洋歌曲學英文」那麼叔叔首先推薦的就是Dylan老人的作品，聽說他到現在還在唱呢。

21st Century Schizoid man、The Court of The Crimson King by King Crimson 這兩首選自King Crimson那張In The Court of The Crimson King 專輯，封面是個好可怕的人張大了嘴。叔叔現在是耳鼻喉醫師了，再看這封面特別覺得趣味。設計這封面的畫者真不簡單，連懸雍垂、扁桃腺周圍的前後腭弓這麼專業的解剖部位他都照顧到了，畫者應不是醫師更是難得。

tonight、Chameleon、sorry seems to be the hardest word by Elton John 這三首選自Blue Moves專輯，本來叔叔想要買他最近出了的20年精選曲雙CD給妳的。剛好手頭上有Simon&Garfunkel優美的西洋雙CD多曲精典（收錄其中的多首如 the sound of silence、Scarborough fair、 bridge over troubled water 歌詞精湛到甚至值得你背誦）就先寄給你了。另「阿淘的歌」、「下課啦」客家歌謠也蠻動聽的，國際、本土平衡一下。:-)

■妳的暑假計劃

叔叔常常在想如果在我年少當時，有機會聽得進長輩們的勸勉的話那該有多好。有一篇文章名「 if I were a freshman again 」，好像也是一過來人追想如果他再有機會當一次新鮮人的話他必要如何如何…。叔叔也會想如果我是高一升高二生的話，趁著這暑假我會想計劃做那些事，當然這些也都是你能夠去實踐它的。

◎熟悉英打及中打。你一定要儘快學起英打，不但可方便保存自己的文章、索引且可存在磁片、電腦上傳輸給友人或老師。我建議你先學熟英打後再學嘸蝦米中打會更容易上手（注音法較慢，但若你己學了那就算了。）

◎嚐試唸誦古文，熟背多篇精典文章。關於古文，除了部定的四書（論語、孟子、中庸、大學）教科書內容外，叔叔強烈推薦『古文觀止』乙書。寄給你的這本是87年底叔叔在嬸嬸住院安胎時每天放在床頭翻閱的舊書，裡頭有叔叔的筆劃圈選好句，也有好多記憶。你可利用暑假全本閱過數遍後，再挑選幾篇有興趣的文章全文背誦。及早養成閱誦古文習慣是永遠不嫌晚的功課，「讀經千遍，其義自現」你將來一定會懂得的。

◎「英語名句賞析辭典」乙書，裡頭收錄的也都是值得你閱讀甚至背誦的好句子。除了每日的「空中英語教室」基本聽讀課程外，你也一定要更上一層樓擺脫只是口語美語層次，將學習語言提昇到是接觸西洋文化、價值觀的敲門磚，有了基礎後可開始嚐試西洋經典文章、詩篇、戲劇。

◎麥可．克萊頓（ Michael Crichton ）的這兩本「旅行開麥拉」很有意思，你書讀累了可消遣一下。Michael 的背景很有趣，他也是哈佛醫科的學生甚至都當到實習醫生了卻因興趣而離開了醫界專心寫作，裡頭提到他在醫學生時代邊唸書邊徬徨的心情描繪，彷彿是叔叔當年醫學生的寫照。「正子人」是科幻作家Issac Asimov大師的作品蠻感人的，有興趣的話可進一步上網學習查詢作者網站尋找其它相關系列作品作為延伸閱讀習慣。這兩本休閒小書是個引子，可以讓妳熟悉如何運用網路培養摸索學習慣性進而建立自身的知識資料庫。

記住不要把太多時間秏費在滿足一時感官剌激的娛樂上，高中三年可說是妳求學生涯的關鍵時期，及早養成正確的學習態度和生活習慣才能適應屬於妳的未來的劇變年代。何曼德院士所著「我的教育、我的醫學之路」中p.221「關於學習英文」那一段落寫得頗為中肯，幾幾乎就是叔叔這一年紀大多數人走過的錯誤道路，嚐過苦果的過來人都希望你們再走一回。「我的宗教經驗」段落則是何曼德院士對宗教的看法，提到宗教至少妳也可把握家庭因緣（聽媽媽說爸爸和她都受洗了）接觸聖經，叔叔直強調讀書要讀經典，聖經裡頭有許多人物、故事對於你的人文素養、視野開拓必是多所助益。莊淇銘教授的兩本小書則是叔叔之前出書時的新自然出版社所贈，裡頭提到的觀念、方法叔叔深表贊同一併供你參考。

思敏，妳不要覺得叔叔的計畫份量過重了。少年當立凌雲志，妳的付出在日後的回憶絕對是甘美的。迷時師渡，悟了自渡，這一封信只是個起頭，叔叔會再和妳通信信解答妳學習道路上的困惑的。

祝暑假愉快

大偉叔叔

P.S.：給力揚的話：

力揚，雖說此信上頭語氣上是對姐姐寫的，但也同樣適用於你，你一定得用心閱讀就當成也是叔叔苦口婆心對你的親筆諄諄告誡才是。寄給姐姐的書籍、CD你也可一一參考不要遺漏。事實上一些經典書籍（至少『古文觀止』乙書）根本就是你作為高中生應自備在書架上反覆參考的，至於其它書冊則可和姐姐共同使用閱過即可。叔叔最近在練習電腦多媒體的醫學應用，下回再寄上我自VHS轉錄成VCD的三卷片子給你，講的是電腦風雲人物們的奮鬥史。你遇到電腦相關的問題也可寫mail和叔叔切磋，別把太多時間耗費在電玩上。「寧與騏驥亢軛乎？將隨駑馬之跡乎？寧與黃鵠比翼乎？將與雞鶩爭食乎？」你要早早養成勤學生活慣方能吸引同氣質的良師益友形成一個良性循環，培養出自身的全方位基礎學養，進而自然成為一名未來的青年領袖人物。力揚，叔叔對你期許深深。

以快速轉頭法治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈

2007-12-12T23:49:00.000-08:00

2008年地方醫學會口頭報告– 「以快速轉頭法治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈」

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以快速轉頭法治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈
(Management of Horizontal Canal BPPV by Rapid Head Rotation )

耳鼻喉科葉大偉醫師

水平半規管良性陣發性位置性眩暈(HC-BPPV)之症狀為病患仰臥時，分別作向左、向右轉頭檢查會出現眩暈和眼振。眼振方向和轉頭方向相同，稱為向地型眼振(geotrophic nystagmus)，其耳石位置在水平半規管的後臂；眼振方向和轉頭方向相反，稱為逆地型眼振(apogeotrophic nystagmus)，其耳石位置可能位於水平半規管的前臂、頂帽之管側和囊側這3處。
故HC-BPPV可初分為管耳石型水平半規管BPPV(canalith, HC-BPPV)和頂帽沉石型水平半規管BPPV(cupulolith, HC-BPPV)，本科均採持續姿勢法(forced prolonged position maneuver, FPP)即側躺眼振較弱側12小時。治療兩天後回診追蹤，管耳石型(Can)病患不再出現geotrophic nystagmus症狀完全緩解，乃因耳石已隨重力方向通過非壺腹端之開口進入橢圓囊。頂帽沉石型(Cup)則依眼振是否由逆地型轉為向地型再分類為頂帽之半規管側(Cup-C)和橢圓囊側(Cup-U)。若症狀緩解不再有眼振出現，則診斷為Cup-U，乃因耳石由原附著之頂帽囊側亦隨重力方向返回橢圓囊。若是眼振方向由原來之逆地型轉為向地型則診斷為Cup-C，意謂耳石由頂帽之半規管側漂流至水平半規管之後臂而轉為Can，則須再乙次FPP躺向另側(此時亦為眼振較弱側)讓耳石由非壺腹端之開口進入橢圓囊。

雖然FPP是一有效治療HC-BPPV的方法，但也有其缺點。對於因故無法久臥同一側12小時之病患(如夜半定得起身如廁、或得變換睡姿者)，其治療順從性不佳，且FPP其效果也較為緩慢。快速轉頭法(Rapid Head Rotation)則無上述缺點，可當場看出療效。對於管耳石型(HC-Can)，可讓其躺向眼振較強之患側而後快速轉頭180度向健側，耳石遂因物理慣性經非壺腹端之開口被甩入橢圓囊。對於頂帽沉石型(HC-Cup)，可讓其躺向眼振較弱側而後快速轉頭180度向眼振較強側。Cup-U之耳石會從原附著之cupula處脫落進入在旁的橢圓囊，眩暈症狀當場解除。至於Cup-C之耳石則會從原附著之cupula處脫落漂進入水平半規管之後臂而轉為HC-Can，臨床上可見眼振由逆地型轉為向地型。依前述治療HC-Can之原則，再施以乙次同方向之快速轉頭法(此時為眼振較強之患側快速轉頭180度向健側)讓耳石經非壺腹端之開口進入橢圓囊。

對於一般常規通用FPP治療無效之HC-BPPV病患，吾人可採更積極之快速轉頭法解決病患之眩暈症狀，惟須注意頸部有病變之病患則不適用。另對於不易判斷正確患側之HC-BPPV，經左右不同方向快速轉頭法後可出現更有參考價值之新的眼振，再佐以Edwald’s Law 來推測最有可能之正確病灶位置予以治療。

讓「良性陣發性頭位眩暈症」不藥而癒的「耳石復位術」

2007-12-12T22:49:00.001-08:00

耳鼻喉科的神經耳科眩暈特別門診初診病患群裡，「良性陣發性頭位眩暈症」約佔了3成左右。此症顧名思義是一良性的、突發性的、和頭部位置改變有關的疾病，英文是 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 簡稱BPPV。
它的特徵為頭部轉到某一個角度時眩暈發作，但是改變頭位則消失。眩暈常以秒計，不會超過三十秒。頭部轉到某一角度會有約五到十秒的潛伏期然後發生眩暈及眼振，若持續此頭位約五到四十五秒後會慢慢衰減，連續作幾次轉頭動作可使眩暈消失。眩暈發作時常有噁心、嘔吐和冒冷汗等自律神經症狀，但是不會有聽力神經受損的症狀如耳鳴、重聽。

診斷此症毋須任何高科技儀器（如電腦斷層、核磁共振等檢查均為正常），只須正確操作「頭位變換眼檢查」（Dix-Hallpike maneuver）。即是讓患者呈坐姿且頭轉向患則耳，接著令其快速躺下呈懸垂頭，若是出現向患側之迴旋眼掁（右側患耳呈逆時鐘迴旋眼掁，左側耳患則呈順時鐘迴旋眼掁），即可診斷此症。此乃因患耳之後半規管內之耳石因動力之故帶動內淋巴流動，致壺腹內之頂帽偏移於是誘發出前庭眼反射。

談起 BPPV 的致病機轉， Dix 和 Hallpike 於 1952 年指出其病變不在腦內而是在內耳的橢圓囊；哈佛的Schuknecht更由解剖體例的發現而認為是病患的耳石脫落，飄流到三半規管的內淋巴液中，剌激到三半規管神經接受器「頂帽」而誘發眩暈。那些原因會讓耳石脫落呢？綜歸可能原因有1)頭部外傷，為最常見原因。2)噪音傷害如打靶。3)藥物中毒如鏈徽素、康徽素等。4)慢性中耳炎侵入耳石器。5)耳科手術傷及球囊。6)供應橢圓囊的前庭動脈阻塞。7)老化。

1992年Epley醫師提出「耳石復位術」治療此症，藉由姿勢改變讓耳石順利移出後半規管返回原始所在之橢圓囊處。耳石復位術治癒率極高，本科經驗有九成以上病患僅須由醫師正確操作乙次即可不藥而癒。

至於較為罕見之水平半規管型（約佔所有「良性陣發性頭位眩暈症」病患之二、三成）
耳管石症和頂帽沉石症，本科依中華民國耳鼻喉頭頸外科雜誌所介紹之持續姿勢法（forced prolonged position, FPP）、快速轉頭法（rapid head rotation）亦成功治療多位他院或他科因藥物治療無效轉介而來之病患。

eBlogger貼圖測試

2007-06-26T00:47:00.000-07:00

這是由eBlogger編輯版面上傳相片的測試。

北宋大觀留影

2007-06-26T00:43:00.001-07:00

DSC02846
原由 dryeh1225 上載

廷廷很不情願的勉強配合照相，近中午了，睏了。

噢！蘇珊娜

2007-06-25T21:37:00.001-07:00

為2007暑假北京行現場報導的熱身練習。希望每日即時完成文字遊記、flickr相片上傳、youtube短片同步即時觀賞。

恒春古城留影

2007-06-16T03:40:00.001-07:00

吟唱唐詩--遣懷

2007-06-15T22:54:00.001-07:00

老歌新post，可惜當初編檔為mpg2太大了，不好real play又找不到原始檔了。

楊宗緯-可惜不是你

2007-06-15T22:52:00.001-07:00

超級星光大道20070420 楊宗緯-祝我生日快樂

2007-06-15T22:48:00.001-07:00

第一次練習post youtube

Dr. David Yeh's Blog

slideboom+iSpring習作 -「如何提高HC-Cup患耳側之預測率？-病例報告」

slideboom習作 -「Functional endoscopic sinus surgery complicated with orbital hemorrhage」

對「稅改救台灣，全民站出來」活動說讚！

耳鼻喉科醫學會89屆學術演講會ー「耳科學之雲端計劃」

醫學影片分享–Principles Underlying Modern Medicine: Radiology and Beyond

冠廷用全琴拉奏「學生協奏曲第五號第一樂章」

【回顧2009，展望2010】

『耳鼻喉自診手冊』電子書

【Good TV 電視台–天旋地轉談眩轉】

多媒體影音部落格於神經耳科教學之應用

盧山謠寄盧侍御虛舟 李白（台語吟唱）

【鼻咽癌圖譜】

【蜀道難 李白（台語吟唱）】

【「嘴巴破」的可能疾病】

【以突發性聽力障礙為表現的聽神經瘤病例】

【slidecast實作–transition of apogeotrophic nystamgus to geotrophic nystagmus after head roll test】

【2008年1月17日於fm96.7環宇廣播電台「漫談眩暈」】

【令人聞之鼻酸的「鼻病包醫根治術」】

「家童鼻息已雷鳴」–打鼾與睡眠呼吸中止症候群

2009年地方醫學會口頭報告–「方向變換性逆地型眼振的可能機轉」

咽喉異常感症

「吟唐詩，賀新年。 」– 夢遊天姥吟留別(台語吟版)

教師節，祝你生日快樂。

父親節值班日的咽喉異物（假牙）急診病例

閒置多時的Olympus CAMEDIA C5050

耳鼻喉異物圖譜

愛燦燦４ Ai sansan

耳鼻喉科醫師教育影片實作

「眼窩骨膜下膿瘍」– 駭人的鼻竇炎併發症

家書抵萬金:-)

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