【以突發性聽力障礙為表現的聽神經瘤病例】

以突發性聽力障礙為表現的聽神經瘤病例 from David Yeh

病史：中年男性， 一年前以左側突發性聽力障礙（左耳 2K、 4K、 8K 處約 30db 聽力障礙）、輕微頭昏為最初症狀表現，經口服藥物治療後頭昏改善、聽力自覺部份改善，一年來仍有輕微兩側耳鳴（左耳稍稍明顯）但比起初期突發性聽障較為改善。近幾週來兩側耳鳴
現像持續存在且左耳更為明顯，予以純音聽力檢查（在 2K處有25分貝聽力障礙、4k處有30 分貝聽力障礙），故再接受聽性腦幹反應檢查發現ILD （ Interaural Latency Difference 兩耳間第 5波潛值差）為 0.32 毫秒大於正常值（ 0.2毫秒）、
IPL （ Interpeak Latency Intervals 1 – 5 波潛時間隔差）也有不正常延長現象，再予以安排核磁共振檢查， 於左側內聽道處可見一 0.6*0.9 公分大小的腫瘤。在左側聽神瘤的診斷下予以轉診醫學中心手術治療。在2000年十月之前，新竹醫院尚未引進核磁共振儀器時，臨床上此類病患均需轉至轉診醫院才能確實診斷，此例可謂新竹醫院耳鼻喉科首例獨立診斷出位於內聽道且小於1公分的聽神經瘤。



說明：聽神經瘤之診斷貴在早期發現，第一期（耳部）的早期症狀為單側耳鳴、聽力障礙， 其中約有 10% 的病例是以突然性聽力障礙來表現，相對地約有 3% 的突發性聽力障礙的病患，後來被診斷証實為聽神經瘤。在未引進核磁共振之前只能利用電腦斷層顯現出大於 1.5 公分以上的聽神經瘤，且對位於內耳道內的聽神經瘤仍無法診斷出來。 氣腦池攝影術雖能診斷小於 1 公分之病變，但因為經由腰椎穿刺將空氣打進腦室再讓空氣浮入內聽道，故易造成病患長達一週的嚴重頭痛，且多須住院觀察一天，病患多放棄此一選擇而延誤早期診斷時機。核磁共振完全沒有上述之缺點，即可早期診斷出微小病變亦無幅射性、注射顯像影劑等危險性，可謂臨床醫師之診斷利器。

久病成良醫，逛過各大醫院的讀者病友可能會疑問我（為何在上述診斷過程中沒有提到 caloric 測驗（即溫差測驗，兩耳交替灌溫、冰水以觀察眼掁的測驗）？那是因為溫差測驗主要是刺激由上前庭神經支配的水平半規管，若是腫瘤是位於下前庭神經且又很小的話，未必能由溫差測驗觀察出低下、麻庳等病變。再加上溫差常會導致強烈嘔吐、甚至連續頭昏不適感數週之久，不少病患視此檢查為畏途。所以若是由純音聽力檢查、聽性腦幹反應…等檢查已強烈懷疑後耳蝸病變時，我可能就略過這較折騰人的溫差測驗了。溫差測驗最大的價值在於若是一位從來沒有抱怨過頭暈的病患，但是 caloric test 卻有前庭功能管性麻庳、 低下現象時一定要考慮是否有緩慢生長的前庭病變的可能性，當然其中最常見的就屬聽神經瘤了。蓋雖然腫瘤壓迫前庭神經（多源於上前庭神經），但是由於中樞代償作用，未必會有頭昏症狀。

如果腫瘤已大於 2 公分的話， 多己侵犯到三叉神經於是出現臉麻、疼痛或刺激感。臨床醫師對於單側耳鳴病患可以作角膜反射測驗（以棉花棒由鞏膜輕劃向角膜，會出現眨眼反射）來作輔佐診斷，若不出現眨眼反射動作表示三叉神經功能已受損，是為第二期（侵犯到三叉神經），此時就算手術也不能保留住聽力。

臨床上若再繼續長大就會因壓迫到小腦、腦幹（第三期）而出現一些步態不穩、顫抖和方向變換水平眼掁、垂直眼掁和旋轉眼掁等中樞病變症狀。到了腦內壓開始增高時（第四期）就會出現頭痛，特別是在下枕部和上頸部，而且常常伴隨著噁心、嘔吐等症狀。此時可能由於病患根本忽略了耳部和神經方面的症狀（甚至連醫生也忽略了），僅僅抱怨自已視力變差了，其實那正是腦內的視乳頭水腫的緣故。對於這些較後期的病患，手術已無多大意義，就只能以放射治療來減緩腫瘤成長的速度了。

現代工商社會的生活步調忙碌緊張，一般民眾偶會有耳鳴、頭昏或臉麻等非特異性的一般症狀即會掛號耳鼻喉科門診，這也容易讓忙碌的醫師失去了警戒心因而增加了診斷的難度。因此如何在眾多雷同症狀的門診病患中機警地早期診斷出聽神經瘤病例已成了耳鼻喉科醫師的挑戰，特別呼踚民眾不要輕忽不明原因的單側耳鳴、臉麻或頭昏感，應及早就醫確定診斷，以免耽誤治療黃金時期。